様式第4号(第7条関係)

育児短時間勤務計画書

年　　月　　日　　
企業長
　　　　　　　　　　　様

提出者　所属名　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　佐賀西部広域水道企業団職員の育児休業等に関する規程第10条第6号の規定に基づき、再度の育児短時間勤務の承認を請求する予定ですので、育児短時間勤務の計画について下記のとおり提出します。
　なお、記載事項に変更が生じた場合は遅滞なく届け出ます。
	
1　請求に係る子	
　子の氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
2　請求者の計画	
　請求期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　再度の請求予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
3　備考	　	
　(注)
　　①　この計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に(変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく)提出すること。
　　②　「2　請求者の計画」の「請求期間」欄には、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入すること。
　　③　子の出生前に提出する場合は、「1　請求に係る子」欄の記入は、出生後、速やかに行うこと。
　　④　変更の届出の場合は、変更する箇所のみ記入すること。