様式第5号(第13条関係)
(表)
部分休業承認請求書

年　　月　　日　　
企業長
　　　　　　　　　　様

請求者　所属名　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり部分休業の承認を請求します。
	
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日生	
2　請求期間及び時間	期間	時間	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他(　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他(　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
3　備考	　	
　(注)
　　①　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書又は養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書、住民票謄本等のいずれか)を添付すること(写しでも可)。
　　②　部分休業の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　③　「1　請求に係る子」欄の「続柄等」には、請求に係る子が育児休業法第2条第1項において子に含まれるものとされる者に該当する場合は、その事実について記入する。
　　④　該当する□にはレ印を記入すること。

(裏)
年月日	休業の承認を取り消された時間	時間数	請求者印	担当課長印	総務課長印	事務局長印	備考	
	午前	午後							
　	時　分から
時　分まで	　時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分