様式第1号
扶養親族届　　　　　　　	□　新規
□　異動
□　配偶者の有無の変更	
企業長
様	所属課	　	所属長印	印　　	
	届出者	職名	　	氏名	印　　	

佐賀西部広域水道企業団職員の給与に関する規程第9条の規定に基づき	
　　□　はじめての扶養親族として
　　□　扶養親族が異動したので
　　□　22歳未満の子を有する場合における配偶者の有無に変更があったので	
次のとおり届け出ます。
　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　(証明書　　　　通添付)	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	職業
(年収)	新規
異動	の事由及び年月日	※支給の	始期
終期	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　配偶者　□　有　□　無　　　　　　その事実の生じた年月日　　　　　年　　月　　日	
(注)　1　添付する証明書は、原則として官公署の発行するものとし、企業長は実情に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができる。
　　　2　職業(年収)の欄には、勤労所得ばかりでなく資産所得、事業所得等もあれば所得の種類ごとにその金額を記入すること。	
　　　3	新規
異動	の事由及び年月日の欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由又は扶養手当の	
　　　 支給を受ける事実のなくなった事由及び扶養親族たる要件を具備するに至った者がある場合若しくは扶養親族たる要件を欠くに至った者がある場合にそれぞれの事実の生じた日を記入すること。
　　　4　配偶者欄には、扶養者たる22歳未満の子を有するに至ったときに配偶者のいない場合又は職員の給与に関する規程第9条第1項第3号及び第4号に掲げる事実が生じた場合に記入し、後者の場合は、その事実の生じた年月日をあわせて記入すること。
　　　5　※印欄は記入しないこと。	

※	
佐賀西部広域水道企業団職員の給与に関する規程第9条に基づき	
　□　扶養親族として
　□　扶養親族が異動したことを
　□　扶養親族たる22歳未満の子を有する職員の配偶者の有無に変更があったことを	※　現員及び金額	
			A	
			B	
　認定する。

　　　　　　年　　月　　日　　(認定者)　　　　　　　　　　印	C	
	計	
※　　　　年　　月　　日認　定	係	係長	総務課長	事務局長	企業長