様式第4号
通勤届
年　　月　　日提出
任命権者

様	所属課名	　	　　　主な届出事由
　　□　新規　(異動の場合を含む)
　　□　住居の変更
　　□　通勤経路の変更
　　□　通勤方法の変更
　　□　運賃等の負担額の変更
　　　　上記事実の発生年月日
年　　　月　　　日	
	所在地	　		
受付印	　	氏名	印　		
		住所	　		
　規程第20条の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。		
順路	通勤方法の別	区間	距離
(概算)	所要時間
(概算)	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住居から(　　　経由)　　　　　　まで	　	　	　	　	　	
2	　	から(　　　経由)　　　　　　まで	　	　	　	　	　	
3	　	から(　　　経由)　　　　　　まで	　	　	　	　	　	
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	変更前の通勤用具等	住所	　	総通勤距離(概算)	km	
			通勤用具	　	距離	km	総所要時間(概算)	時間　　分	
							平均1箇月間の運賃等の負担額	円	
　通勤経路の略図　(経路朱線)	　記入上の注意：
1　この届出には、通常行っている通勤の実情のみを記入し例外的な方法は記入しない。
2　「おもな届出理由」欄には、この届を行う主な原因の1にのみレ印を付する。
3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自転車、JR○○線等の別を記入する。
4　「乗車券の種類」欄には、3月定期、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
5　「左欄の乗車券等の額」欄には、3月定期、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
6　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
7　往路と復路と異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。	
順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券回数券その他の別	1箇月の運賃等の額の算出基礎	1箇月の運賃等の額	運賃改正による1箇月の運賃等の額	備考	
	交通機関の名称	利用区間				年月改正	年月改正	年月改正		
1	　	　	　	　	円	円	円	円		
2	　	　	　	　	円	円	円	円		
3	　	　	　	　	円	円	円	円		
計	円	円	円	円		
1箇月の運賃等の額の総額　　　(規程第22条の額)	円	円	円	円		
決定事項	条例第7条該当・非該当	支給の始期等	通勤手当の月額	備考	
	　□　該当
　　□　交通機関等利用
　　□　自転車等利用
　　□　原動機付き自転車等使用
　□　非該当
　　理由	年　　月　　日	円	　	
		年　　月　　日	円	　	
		年　　月　　日	円	　	
		年　　月　　日	円	　	
		年　　月　　日	円	　	
		年　　月　　日	円	　	
　規程に従い、上記のとおり確認し決定する。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　印	係	係長	総務課長	事務局長	企業長