様式第1号

個人情報ファイル簿

(新規・変更)
個人情報ファイル番号	　	保有年月日	　	
内容変更年月日	　	個人情報ファイル簿消去日	　	
個人情報ファイルの名称	　	
実施機関	　	
利用に供される事務をつかさどる組織の名称	　	
個人情報ファイルの利用目的	　	
個人情報の記録項目	　	
記録範囲	　	
記録情報の収集方法	　	
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨	　	
記録情報の経常的提供先	　	
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地	(名称)	
	(所在地)	
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等	　	
備考	　	
作成年月日　　年　月　日
※変更した場合は、備考欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。