様式第4号
年　　月　　日　　
保有個人情報の開示の実施方法等申出書

　佐賀西部広域水道企業団
　企業長　　　　　　　　様

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　〒(　　　―　　　)　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　(　　　)　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第87条第3項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。

記

1　保有個人情報開示決定通知書の番号等
　文書番号：
　日付：

2　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実施の方法	
　	(1)　閲覧	①　全部
②　一部(　　　　　　　　　)	
	(2)　複写したものの交付	①　全部
②　一部(　　　　　　　　　)	
	(3)　その他
　(　　　　　)	①　全部
②　一部(　　　　　　　　　)	

3　開示の実施を希望する日
　　　　　年　月　日　午前・午後

4　「写しの送付」の希望の有無　　　有　：同封する郵便切手等の額　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　無

＜本件連絡先＞　　　　　　　　　　　
総務課　　　　　　　　　　　　　
(担当者名)　　　　　　　　　　　　
電話：