様式第12号
年　　月　　日　　
　佐賀西部広域水道企業団
　企業長　　　　　　　様

保有個人情報の開示決定等に関する意見書

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名)　　　　　　

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地)　　　

　　　　　年　　月　　日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示に関しての意見	
□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。

　(1)　支障(不利益)がある部分

　(2)　支障(不利益)の具体的理由	
連絡先		

(様式第12号関係)

(説明)

1　「開示に関しての意見」
　　保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
　　また、「支障がある」を選択された場合には、(1)　支障がある部分、(2)　支障の具体的理由について記載してください。

2　「連絡先」
　　本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話番号等を記載してください。

3　本件連絡先
　　本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。

　　　　総務課
　　　(担当者名)
　　　　電話：
　　　　FAX：
　　　　e-mai1：