様式第19号

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　(他の行政機関の長等)　様
佐賀西部広域水道企業団　　
企業長　　　　　　　印　　

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について

　　　　　年　　月　　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第96条第1項の規定により、下記のとおり移送します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等	　	
訂正請求者名等	氏名：
住所又は居所：
連絡先：

　法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
　本人の状況　□未成年者(　　　　年　　月　　日生)　□成年被後見人
　　　　　　　□任意代理人委任者
　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	・訂正請求書
・移送前に行った行為の概要記録	
備考	(複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨)	

＜本件連絡先＞　　　　　　　　　　　　
総務課　　　　　　　　　　　　　
(担当者名)　　　　　　　　　　　　
電話：