様式第20号
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　(訂正請求者)　様
佐賀西部広域水道企業団　　
企業長　　　　　　　印　　

保有個人情報訂正請求事案移送通知書

　　　　　年　　月　　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第96条第1項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
　なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等	　	
移送をした日	　　　年　月　日	
移送の理由	　	
移送先の行政機関の長等	(行政機関の長等)

　(連絡先)
　　部局課室名：

　　担当者名：

　　所在地：

　　電話番号：	
備考	　	

＜本件連絡先＞　　　　　　　　　　　　
総務課　　　　　　　　　　　　　　
(担当者名)　　　　　　　　　　　　　
電話：