様式第21号

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　(他の行政機関の長等)　様
佐賀西部広域水道企業団　　
企業長　　　　　　　印　　

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

　(他の行政機関の長等)に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第92条の規定により訂正を実施しましたので、同法第97条の規定により、通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等	　	
訂正請求者の氏名等保有個人情報の特定するための情報	(氏名、住所等)	
訂正請求の趣旨	　	
訂正決定をする内容及び理由	(訂正内容)

(訂正理由)	

＜本件連絡先＞　　　　　　　　　　　　
総務課　　　　　　　　　　　　　　
(担当者名)　　　　　　　　　　　　　
電話：